案六十，议从姊夫张蓝畦病

      从姊丈春月病感，夜使延予。予适以积痨嗽血，兼冒风寒，谢不能往。比明，延者复至，知其病之亟也，强往视之。其脉浮而大，数而不急，头疼身疼，发热有汗，胁下疼甚且填胸膈，咽喉肿疼，喘息不顺，小便短赤而热。前夕始病，夜已昏沉二次矣。出见医在客座，迎予问曰：病系何症？予曰：温症也。曰：吾固谓是温症，方已书，专待君来商。予曰：此虽温症，亦犹有辨。其脉浮大而数极，是温病之脉，但数而不甚，其为病也，亦非潮高浪涌凶猛险恶之症。只头痛身疼，发热有汗，足以尽此病、符此脉矣，其胁下疼痛诸症何来乎？夫胁下疼为少阳现症，此症一见，必兼见少阳弦细而长之脉。咽疼者，为少阴现症，此症一见，必兼见少阴沉细而短之脉。今此二脉不见，而胁下之疼，结而上攻，并胸膈而为之逆满；咽喉之疼，肿而内闭，并喘息而为之不顺，此非温之一症所能概也明矣。且此病脉不甚数，热必不甚，不应始病而即见昏沉；病才半日，邪未入腑，不应便少而兼见赤热。此皆可疑之处，不可以温病论，即不可以温病之治治之也。曰：吾以为何病？曰：此温病夹痧症也。痧之名不载于经，仲景谓之阴阳毒，世俗谓之痧瘴，亦曰瘴气，天地不正之邪气也。此病定是感温之时，兼感此气，以其气由鼻口入，咽喉先受其毒，故疼而且肿。胁下疼甚者，春令木旺，肝气用事，故邪气适合于肝气而结于胁下也。肝主疏泄，邪气乘之，其气横溢而上窜，故胸膈俱填，填甚则喘矣。且喘且填，肺气亦不下降，小便失其化源，故短而赤热也。神识之昏沉，亦是此病所致。若不急治此病，而但与清热解表，温与痧夹，岂能独退？即幸而退，而痧之为害，岂不更烈于温病哉？其杀人只在三、四日之间，不可不早图也。医曰：是矣。吾乡近有病温者，以温法治之多不愈，大都三、四日死。噫！即此病乎？予曰：决是此病。以经考之，温非杀人之症，其两感者，犹能六日。夫病至两感，温热之极重者也。一日而病两经，至三日而六经俱病矣，脏腑不通，荣卫不行，昏不知人矣。而阳明一经气血俱盛，不能遽就枯灭，必俟再历三日，阳明气尽而后死。阳明一丝不尽，人犹未遽死也。病温而死于三四日之间，不兼痧瘴，何为害之疾速若此？医乃请予立方，予以清热解肌之药治其温，和入紫金丹，以治其痧，一剂而痧症解，再剂而温病退，三剂而脉静身凉，病全瘳矣。

       案六十一，议张姓某温病

       张姓某者，德州人，年二十许，病温于舟，同伴为之求予。予曰：昨犹见之，且饮且歌，今日遽病乎？曰：病甚。昏迷不醒，呼之不应，与之水则饮，不与之不索也，便溺皆不自知。予过其舟，令舁（yu，四声，抬出）出舱外。视之，面油然渥赤，闭目不言，手足亦不能自动，舌微胎而紫胀，脉数甚，可七八至。曰：此大危症。彼无亲人，不如勿药。舟人固求，有田姓者颇知医，问予曰：始病即昏迷，何也？予曰：湿热疫疠之症不同伤寒，往往于发热之始表里同病。其但见阳经症者，太阳为表，阳明为里，病虽重犹可治，为其邪尚在躯壳也；其兼见阴经症者，三阳为表，三阴为里，病甫见即属危候，为其邪深入脏腑也。如此症身热如火，面赤饮冷，阳明太阳病也。闭目不语，手足不移，少阴症也。此已阴阳同病，法在不治，而尤危不可为者，又在昏迷不醒、便尿不觉与舌色紫胀之三症。此虽热盛神昏，终是心包受邪，心为君主，病甫起而邪已乘之，安得不危？曰：若然，可用犀角地黄汤。予曰：不可。此症本属不治，即用药亦不可直泻心经，古人于此往往失于审理，吾为君悉言其义。夫心有包络，位于膻中，心君之外廓，内护之禁垣也。心无受邪之理，此热入心包，气血沸腾，神明为之昏乱矣。故古人遇此，遂有泻心、导赤诸汤剂，其实并非泻心，乃泻其经，泻其包络也。然已逼近紫闼，震动内廷矣。泻心不已，能保天君常泰乎？且夫病岂一言所可概，亦顾其其小、轻重何如耳。若只心包有热，他经无病，一泻心而天君安谧，若之何不泻？今此一症，外而阳明、太阳，内而少阴、太阴，膈之上，膈之下，皮里腹中，无非热邪弥漫，而先用犀角以泻其心，心之热一减，心之气必虚，他经之热邪复乘其虚而注之，不且如火益烈乎？更将何以善其后？夫泻热而热复，非治之善者也。再泻而再益其虚，热将更注；再热而再用其泻，虚将焉支？变证必从此加甚，危亡亦因而愈急矣。俞嘉言谓犀角率领热邪直攻心脏，正谓此也。吾为斟酌其间，心包有热且勿泻心，先泻其膈上之热，勿俾自上而下移；再泻其腹中之热，勿俾自下而上蒸。百脉皆心所合，从肌表以透其汗，勿俾外邪寻隙而内侵。小肠与心相表里，从膀胱以开其窍，勿俾内邪欲退而无门。上下四旁热势一减，膻中包络之热自徐徐而退移于他经，更于他经行其泻，则逐寇郊原，任我攻击，不至犯至尊之驾，而天君坐享清平矣。较之排闼入宫、破壁取贼者，其安危得失何如哉？特此症为至凶极险之候，即用此法，亦难保一定得生耳。田姓曰：此真高见，知出古人之上，余今日乃闻所未闻矣。遂析予书方。予用川连、黄芩、栀子凉其上，芍药、石膏、花粉清其中，滑石、木通、泽泻理其下，而重加柴、葛、薄荷以透其表，重逾六两，令多煎而急服。一剂得汗，神气少清；再剂，大汗淋漓，病遂如失。此固借有天幸，亦其病才一日，气血未亏故也。若再逾二日，则决难为矣。