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【共享】厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密--江西中医学院刘英锋

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shaine

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这个帖子发布于4年零308天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

最近在查询乌梅丸相关文献碰巧碰到这篇文章读罢顿时有豁然开朗之感遗憾的是感觉资料不全
多发寻找完整文章未果今日一发上来与大家分享二希望有此完整资料者分享下谢谢
厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密
　　江西中医学院刘英锋教授
下面按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述，重点从三个方面：一个是厥阴主证病机特点，这个我们要深挖其内涵，就像李老用四逆汤治疗阴证一样，他对格阳证有独到的认识；第二个是厥阴主方用药特点；第三个是寒温杂病类证对比，它有衍化，我们怎么来驾驭，所以这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方，实际我看临床上很多经验都是有技巧。就是后面吕英教授讲的里面也有乌梅丸的例子。首先我们从厥阴主证病机特点来看，其核心理论为阴阳往复、动荡生风，一提到厥阴我们就知道，其从阴阳论为“两阴交尽，一阳初生”；而从六气论则为“厥阴之上，风气主之”，那么请问，阴尽阳生与“厥阴之上，风气主之”有什么关系，也就是说阴阳的变化跟六气之间是什么关系。这个从阴阳气化上来说则是：阴进阳退则寒生，整个趋势在寒化，反过来，阳进阴退则热长，那么这跟风有什么关系呢，阴阳往复之间则风气乃生，它的日常例子就是我们扇扇子时左右摆动则风生，这个既是生理也是病理，就看它的阴阳是如何往复的。生理上是由阴出阳，而此过程是阴阳协调，相互配合而形成一种摩荡之势，这种就像和风吹习，很柔和，这个传统文化称之为阴阳摩荡，就是擦肩而过，可蹭到，但是不阻碍你，而带动你。这个和风我们外在可以感觉到的就是晨风习习，就是阳光刚露出一点时的微风，这种状态就充满生机。病理上是阴阳出入之机不顺了，卡住了就不能和畅交往，中医讲阴阳不光讲对立，特别讲和合，不能和合交往，就形成动荡、冲击、碰撞，这种碰撞也会形成风，这个风中医称之为贼风，有害之风，这种损害就对内脏形成种种干扰，这种干扰不是单向的，不是我们想的阴虚阳亢就消耗阴液，寒风凌烈就煞伤阳气，而是形成错杂动风之势。所以在厥阴病风气为盛，这种厥阴风木比较具有特点，它不是单纯的寒风也不是单纯的热风，而是寒热虚实错杂之风，当然厥阴风木的核心离不开肝，因为厥阴两经是足经司令的，那么肝经司令会形成风，为什么会寒热错杂，这个跟我们前面讲的阴阳进退有关系，同时也跟风木本身特点有关系，因为风木是生于水而生火，水生木，木生火，所以这个风它是由水而生，但自己却能自行生成，所以它一变化以后就能引起水火的异常，因此它一动很容易同气相感二气，因此就会引起寒热错杂的现象。而虚实错杂则是因为肝为将军之官，特点是体阴而用阳，其用易亢，其体易虚，阴体很容易消耗，阳气很容易浮动，这样就容易出现虚实错杂的状况。这是形成厥阴寒热错杂的生理基础，所以通过上述的理论追述，我们应该这么说，厥阴主证阴阳错杂，肝风内动是其重要的病机。太阴也有寒热错杂，就是后世的连理汤；而厥阴的寒热错杂则是在寒热错杂中夹有动风，因此阴阳错杂动风是厥阴主证中的主证，特色中的特色，不同于一般的寒热错杂证。
上面是理论上的总述，那么理论反映在临床上，我们如何在临床发现这个现象的存在，这就是我们讲的临证特点。那临证特点是什么？当然，顺理成章应该是厥阴的提纲，凡六经提纲都反映它主证的主要表现，这是厥阴提纲的治疗意义。而厥阴提纲反映的是什么呢？这些症状分析非常有意思，厥阴提纲有肝风内象，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”从这些表现来看，何以见得跟肝有关系，何以见得跟风有关系，这是一方面，也是厥阴篇之所以争议颇多而难解的地方，我们目前最简单的解释是上热下寒，夹有中虚，虚实错杂，表现的多为脾胃、肠道症状，怎么就能说这就是肝病呢。在提纲证里头，肝病、风动的表现确实是扑朔迷离，我们知道，风性主动，肝风动就必须显示动象，可这里的表现显示了风象了没有，应该说有，我们下面有分析，它不是一般的风象，它是错杂动风的表现，因为这个风象的形成机理我们前面讲的是阴阳动荡而乘虚内窃，这句话是什么意思，就说它不像阳亢化风一派有力，也不像阴寒致风一派收紧，也不像纯粹的虚风，寒热混杂、虚中夹实，其风动的特点是想动却动不起来，它的风动不如实风之有力，不能外彻体窍，不能到达四肢就也就不能引动筋脉，我们看到的抽搐、僵直、头摇摆，都是跟筋脉有关系，所以就没有这些表现，只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间，且全是自觉症状，也就很麻烦，不易为人所发现，这是内动的表现，所以肝风内动严格讲应该讲它动于内而不是涉于外，像我们通常讲的肝风内动而手足抽搐，准确应该说是肝风内动充斥于外。第二个它的表现都是脾胃肠道，为什么不表现为胁痛呢。因为肝为将军之官，脾气刚暴，将军一发毛病之后就会恃强凌弱，就会去侵犯其他脏器，所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现。因此，善治肝病者，不单循经走行，要懂得肝脏与其他脏器的关系，那么像厥阴提纲里面的例症，叶天士对此就明指这些“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以它的提纲证应该是肝风挟寒热，乘虚扰动内脏之象！就是说肝风内动是内脏而不是肢体受扰。
我们怎么能从提纲证中读出这么多意思，大家可以看看讲义，我这里有这样一段话，这个就解释了厥阴提纲症状产生的机制，下面逐条分析。
第一条，肝风横犯中土，消津耗营，则消渴易饥，甚至传为风消。什么意思呢，就是说消渴并不完全是因热所致的，而是风的消渴，这就像我们潮湿的衣服通过风可以吹干一样。消耗津液的表现就是渴，消耗营阴表现就是饥。我们如果一顿饭不吃，就会心里发慌，就是嘈杂，中医讲“仓廪之官”不能藏谷，要全部消耗掉。何以说这里头是风的消耗，而不是热的消耗呢？当然不是说没有热，确实有热，就是虚热，这个在临床上我们要仔细观察消渴的特点，它这个消渴有渴喜冷饮，同时它也有渴喜热饮，渴喜热饮我们知道是阳气不化，都可以解释，要么是寒，要么是热，因为寒热错杂嘛，可是还有渴欲饮水但不择冷热，就需要水，冷热都可，这是第三种情况，还有第四种现象是口渴多饮，如果真的是热消津液，应该是口渴而小便赤，他喝了以后通过出汗蒸发掉了，小便不会多。但是这种口渴却是水一喝多就小便频数，这几种现象在临床上都存在，这几种现象我们在后面的例子都有讲到。它们是不同的消渴，用乌梅丸加减有效，为什么呢，因为它是风消津液，或挟热重，或挟寒重，或寒热并重，如果风挟热重，当然渴喜冷饮，如果风挟寒重，当然喜热饮，如果风重而寒热均不重者，寒热皆可，如果虚偏多，就饮多尿多。所以要仔细追问厥阴的消渴，它既不像白虎汤的口渴喜饮，也不像肾气丸、真武汤的口渴喜饮，它可以夹杂，甚至可以一段时间想喝冷的，一段时间想喝热的。这里就有些专家提出如果是湿热也可以，热重者喜冷饮，湿重者喜热饮，怎么辨呢？如果是湿热的口渴，饮多必心下胀，而这里毫无胀满，这是和湿热的鉴别。
上面是讲消渴，接下来是易饥。易饥何以为风消，我们讲胃火有余，消谷善饥，可是这个人易饥却不能消谷，因为这个饥是风乘脾土、消耗阴津所致，它不是胃火盛，所以你把谷子给它倒下去，它消化不了，并不是胃火的原因，甚至胃还受到肝的损害，胃气不能正常运化，甚至还会呕吐，所以要记得它的特点是“饥而不欲食”。但是它也是有变化的，它有时候也会饥而能食，这个在于轻重的问题，如果风轻热盛，火热犯胃的胃火证，它也能食；另一种就是胃口很好，他说我什么都想吃，就是不敢吃，一吃就肚子胀，一吃就拉肚子，你说他脾胃虚那为什么那么好的胃口，这也就需要跟脾虚证的鉴别，我们讲到下利的时候，肝乘脾的下利和脾胃虚的下利怎么鉴别，脾胃虚的下利是不知饥而不欲食，肝乘脾的下利是能饥，吃得多拉得多。
这个是易饥，第二条讲呕吐，我的解释是风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食，甚至吐蛔。甚至吐蛔，这句话是把食则吐蛔拆解，食则吐，因为临床上我们看到很多呕吐没有蛔虫，这个症状一定要破开，不破开大家就认为厥阴病就是蛔虫证，厥阴病就是治蛔虫的，那么随着生活条件改善，蛔虫病越来越少，那乌梅丸就没有用了，实际上治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好，那么为什么仲景后面会加蛔字呢，是突出气逆之盛。我们通常胃损伤的呕吐是什么特点呢，胃中难过，然后想吐出来，吐完了就感觉舒服了。而它的特点是胃中无物，仍然想呕，这就是肝犯胃的特点，所以鉴别诊断学称它为干呕，就是有物而呕由胃气致病，无物而呕由肝气致病，刚刚讲的异常肝气有上冲下冲横逆之区别，上面讲的是上冲，它在上冲的过程中就导致不能进食，一吃就吐，厉害的会把肠中蛔虫吐出来，我们叫翻肠倒胃，你把胃里东西吐出来不就好了吗，不行，它要把肠子里的都要吐出来，什么原因呢？就是因为肝作怪，因为它乱来的，你没有东西它也让你吐。这种呕吐在临床实践中很有特点，最大的特点是他感觉有气上冲，这是最有代表性的，肝气上冲，进而也有食入即吐的特点；还有一种痛甚则吐，就是胃里一痛就想吐；还有一种眩晕作呕，后面我们都有例子，这些都反应了肝犯胃的特点。当然这个里头有的是单纯的胃气上逆，有的是肝风上逆，有的是挟寒而作，有的是隔热而作，像食入而吐就是膈热而作，仲景讲食入即吐为膈上有热；痛甚而呕是寒盛于里，这个是根据它的寒热错杂不同而有不同的表现，也是厥阴提纲证难以理解的地方。
还有的是下利，它不呕，这是什么原因呢，是肝风不上逆，转而下行，所以它不呕吐也用乌梅丸，有呕吐也用乌梅丸，这是因风气的变化而致的，所以呕逆是主证，吐蛔是旁证，一旦这个呕吐有吐蛔，十有八九是肝气所致，绝对不是胃火所盛，因为吐蛔说明呕吐呕得非常深，所以我所治疗的例子没有出现吐蛔的，在我附的叶氏医案里就有吐蛔的，这个以前的很多，现在就比较少，当然也有蛔厥致呕的，它不是因为呕吐吐蛔的，而是因为蛔厥了以后再发生呕吐，先厥后呕，当然乌梅丸两者都可以治。
那么第三条就是气上撞心，这是什么症状呢？解释是这样的：若肝风上逆心胸，挟热冲心，则自觉气上撞心，甚至入肺而欲发奔豚，就是感觉有股气在冲击心脏，这个在陈修园的书里头就有写到用乌梅丸治疗因肝气所引起的奔豚。那么这个临床上的观察实际上它有轻重之分，比较轻的是冲撞心，再重一点是气上撞胸，再重一点气上冲咽，再高的就是上冲于面，所以冲心是最基本的，当然也有轻微的，轻到什么程度呢，它有上冲之势而病人难以自诉，它说不清，就自觉心脏一跳一跳，就是放不下来，他会形容这心老是跳，快跳出来了，所以这个气上撞心真正是自觉有气上冲于心胸之处，而这个症状会带发很多其他症状，比方冲心会引起心悸，所以后面案例三就讲乌梅丸治疗心律失常的病人，乌梅丸治心律失常，特别是心神经官能症，器质上没有问题，为什么呢，因为它不是心脏自身的毛病，就像我们前面讲的肝气上逆，它胃没毛病，而是肝有问题。所以从肝治心律失常，这个中医很有特色。还有如果冲胸会引起呕吐，冲咽会引起咳嗽，这个也有治疗咳嗽的例子，我在查文献的时候就看到治疗顽固性咳嗽的，还有上冲于面，见热气上冲面背、出汗等，这是因为肝气妄动，它最直接影响的是冲脉，冲脉是最相关的，甚至会影响到督脉，其实影响督脉的例子很多，比如说突发惊厥，轻者抽搐，重者颈项强直，再重的角弓反张，严格讲是肝风上乘于脑而影响督脉的。
那么第四条就是下迫腹中，挟寒乘脾，则下利不止，甚至及肾而成久利、肢厥。什么意思呢，我们讲风可以挟寒，也可以挟热，但是挟热多数上行，挟寒多数容易下陷，所以比较有代表性的是挟寒则下利，首先侵犯的是脾，甚至会影响到肾，肾主二便，都会引起腹泻，继而还会引发肢厥。肢厥这一症状仲景的条文中没有，但临床上事实所见，特别是厥阴病以厥为主要表现，它完全可以有肢厥的症状，那么根据内经所讲，厥就牵涉到下，牵涉到水。那么这个下利不止、久利也会有很多轻重的表现，表现得比较急剧的是肠鸣下利，“咕咕”就拉肚子，其实这个肠鸣是动象，和脾虚下利实际上是有区别的，用现代医学解释，肠鸣是肠蠕动亢进，脾虚泄泻是肠蠕动不厉害；也有大便反溏，什么叫大便反溏呢，在很多热象中，按道理大便应该是干结的，它大便反而是溏的，这个反溏主要是在热多寒少的时候是以这个为主要表现的，它热偏多了下利及肠鸣症状不会缓解；那么还有便坠急胀，它就是老想解大便，其实没多少大便可以解的，但是总想拉，甚至有放屁，但放屁后还是想拉，坠胀，这个它不是以寒热为主，是以风气下盗、肝气下迫为主，当它产生这种变化，就是这样的表现。这些病人往往是不光大便坠胀，他小便也坠胀，像我的导师姚荷生先生就擅长于从肝风下迫来治疗尿毒症、小便无力。
这是下利，下面讲肢厥，有几种肢厥，寒热肢厥者是因为有寒热而肢厥的，这个在案例5及10里面有；有痛甚而肢厥者，这在案例3、8、11里头；还有很轻微的，肢麻指冷的。这个痛甚肢厥者往往是寒证，虚寒较重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重，甚至是热偏重的，或者是虚偏重的，它会有这样不同的表现。
那么还有一个症状---心中疼热，我们通常讲心下痛时往往遇冷则甚，那么痛了就不热了，而心中热往往痛得不厉害，什么情况下会既痛得厉害又心烧灼呢，两种情况，一个就是寒闭热，一个就是肝风挟寒热扰于中焦，就会出现痛至甚又烧至甚的，这个在案例三就有，它的特点是心下绞痛得温乃减，得温乃减当然是阴寒之痛，可是它绞痛的同时是心中嘈杂灼热，它一痛起来就嘈杂，痛一缓解就嘈杂消失，是纯寒证么？甚至还有病人越痛越烧灼，这个跟一般的郁而痛不同，它腹部要热敷，痛得厉害要热敷同时心里难受，这就是典型的寒热错杂，因此作为一个厥阴主证来讲，它的寒热错杂是多种形式的。
所以从上面这些厥阴提纲的主证来讲，我们重点解释这些症状，这些寒热错杂的表现正是寒热虚实的错杂表现之中，有肝风内动、扰于它脏的特点，其扰于它脏是因为风动，可以上冲，可以下迫，可以盘旋在中焦，可以变化在任何一个位置，甚至可以出现什么呢，通常我们讲乌梅丸证是上热下寒，粗线条是这样子，可是在临床上呢，它可以寒热错杂于上，也可以寒热错杂于下，当然寒热错杂于中本身就可以，举例，寒热错杂于上，头痛灼热，有灼热感却不能吹冷风，头痛怕冷但是眼睛发热；也有寒热错杂于下，最典型的就是下利便血，一边拉稀一边带血，而且是鲜血，这个在治疗坏死性小肠炎最明显，乌梅丸效果非常好，因为那不仅仅是小肠的问题，中医认为是肝的问题，肝乘于肠；那么心悸也有肝乘于心，咳嗽有肝乘于肺，呕吐有肝乘于胃，下利有肝乘于脾，肢厥有肝乘于肾，五脏皆可以受欺负，这是我们从症状上来讲的，当然如果展开来讲就有很多比较，那么简单地说，我们一般掌握乌梅丸的是，它有寒热错杂相，但是很多时候是你用寒热不足以解释它的怪异性，这个时候大家要注意是有风夹其间，或者风与寒合，或者是风与热合，或者风同时挟寒热，像有些阵发性心下痛，痛得很厉害，得他痛过以后呢，没事了，这当然有些是蛔虫钻胆，但也有些不是，他痛过以后怎么压都不痛，痛起来不得了，这是风的变化所致，这个展开谈没有时间，大家临床可以去观察。
接下来解析厥阴主方的用药特点，你说这些证是肝风挟寒热内扰所致，那在用药上如何体现，在调整寒热的同时要平息肝风，那么首先我们看看治法与选方，它的治法凸显出酸苦辛甘并用，五味里面四味都齐全了，药味最杂，以乌梅丸为例，有酸乌梅，苦连柏，辛的姜附椒，甘的参归蜜，所以它集大寒大热、酸苦辛甘于一身，形成一个杂法杂方，目的是以杂治杂而兼理肝风。具体来说，可以用下面两句话来突出它的重点：辛甘助阳、酸苦坚阴（内经有：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”），从而形成一个温清并补的效果，就能调理阴阳寒热虚实之错杂，但是在这个的同时，它重用乌梅为君，具体多少，我读研究生的时候还称过，300粒乌梅，它整个方子十味药，占十味药全方的一半，所以用乌梅丸不重用乌梅，你能讲用乌梅丸吗？所以在临床案例报道实际上有些并不是用乌梅丸，实际上是一个泻心汤加减。
那么为什么重用乌梅，就是取其酸性，药性的基本规律：酸收辛散，酸收有什么作用？敛肝熄风。酸能敛肝，肝喜动，约束你使你不要乱动，减少你的摆动程度，使你这个风的力度降下去，这是所有的寒热虚实方都没有的功效，可以说它是独特的技巧，那么我们就知道它与通常治风的方法不一样，通常治风是外风宜逐，内风宜熄，寒风温散，热风清镇，实风制之，虚风固之。它都不是，也就是通常的治法不能起效，因为这是寒热虚实夹杂之风，攻嫌伐之太过，补嫌壅盛有余，温散则助热而上逆，清镇则助寒而下陷。所以仲景条文有“下之利不止”，什么意思，看着病人消渴，气逆于上，哎呀，这个人很热，口气很重，用点苦寒药吧，呦，趴的一下，消渴不止，反而泄泻了，这就出现了肝风下陷的症状，所以要巧妙地采用酸收的办法，酸收有什么好处呢，护体制用，酸既能够酸甘化阴以护其体，又能够酸苦泄热以制其用，虚实两顾而没有攻补之过，所以乌梅虚实寒热都可以用。因此厥阴主证的治法是在寒热虚实兼顾调理之中突出敛肝熄风，这是它的独特治法！
第二点讲一下加减用药，当然中医辨证论治嘛，都要善于加减，要能够扩大经方的应用更要善于加减，可以说，加减是乌梅丸的常规，它的加减可以通过温药、清药、攻药、补药的比例调整，也可以和其他治法的联合，当然原则是要随机化裁，怎么化裁呢，我们知道它寒热虚实错杂，在不同的人身上，寒热的偏重、部位不同，虚实的多少不同，这个时候就要进一步加减。之所以强调变化，是厥阴病多变的特点，厥阴病本错杂，同时肝气与肝风又善行而数变，一变化就出现问题，且风喜兼夹，还能左手挟热气，右手挟寒气，那么这样就使得其主证也富于变化，你比如说消渴，刚讲个喜冷饮的，马上可以给你举个喜热饮的例子给你看，刚讲个喜热饮的，马上举个既不喜热饮也不喜冷饮的例子，你举个消渴的例子，可以马上举个不渴的例子，它风气往下走了，它不往上走了，就表现在下面，那么既然富于变化，那它的证型的变异也很大，因此临床运用上很难固守成方，而加减化裁在所难免。这个如果我们读过叶天士的《临证指南医案》就能看出他的很多加减，像我的老师姚荷生先生擅长于加减化裁，那么我把他们的加减做个初步分类，风重当然是重用酸收，除了乌梅重用之外，可以加白芍、木瓜，这个在后世有一个叫乌梅木瓜汤；热重则用连、柏，酌减辛热药，甚至可以加黄芩、芦荟，甚至可以化裁一个新方，比如《温病条辩》里头的连梅汤；寒重当然要重用干姜、附子，酌减苦寒药，甚至可以加吴萸、肉桂，像叶天士的方里面的减味乌梅丸就是这样；虚重者，减辛散苦燥，加重人参、当归等甘味之品，或加重一些养血健脾的药物，像温病的化裁方里面的人参乌梅丸，这个在虚证中用的很多；如果兼痞实者，可加半夏、枳实，像温病里头椒梅汤，椒梅汤简单讲可以说是泻心汤的化裁，这里也体现了少阳与厥阴的表里关系。
以上是根据几个基本的寒热虚实的偏重的化裁，还可以根据六经的兼并，厥阴可以兼现很多东西，在六经病中，有两经的兼现最多，就是少阳跟厥阴，兼太阳表寒，重用桂、辛，甚至可以合当归四逆汤，我有个案例治痛经，基本就是当归四逆加用乌梅、黄连之类，因为病人有口苦；兼少阳气郁，可加柴胡、黄芩，合小柴胡汤；兼阳明腑热，可加大黄、枳实，合小承气汤，像这个坏死性肠炎里头，有的时候就是要合小承气，为什么呢，就是腹胀；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，合吴茱萸汤；兼少阴虚寒，重用附子，加甘草，合四逆汤，这个我看吕英教授的讲义里头有类似的案例；兼少阴虚热，重用黄连，这就是连梅饮的衍生，或者加阿胶、生地，就是合黄连阿胶汤；兼太阴寒湿，重用人参，加术，合理中丸；兼厥阴气逆，可加川楝、青皮，合金樱子散，这个的衍生方就是安胃丸，安胃丸的特点就是加大调和肝气的药物。所以在厥阴病的主方，它在温清攻补之中重用酸收，然后是随机调势。
上面讲的是第二大问题，第三大问题就是寒温杂病的类证对比，我们知道六经为人身本有，厥阴也非伤寒独有，寒温病邪、内伤杂病，皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证，但必同中有异、异中亦乎有同。不管什么病邪影响，它首先都是本于厥阴经自身的特点，那么就要先分析就厥阴自身来讲，它的特点就是阴阳错杂之中，正虚阴阳气血均有不足，但以阴血亏偏多；邪实风气同挟寒热，但以挟热偏重。为什么会形成这样的基本特征呢，因为它的生理里头，厥阴手足两经，肝脏本主风木，心包禀心火余气，强弱从化，就形成一种风气司令，中见相火的局面，所以风气易动，相火也容易长。厥阴风动，虽同挟寒热，但风火相煽更易热化。而肝藏血，体阴用阳，阴血易亏，阳气易亢，加上心包与血脉相络，病易伤及血分，且厥阴阴尽阳生之经，故厥阴为病，阳气易长而阴血难平，因此更容易形成风动而热气偏多的局面，这是它的本体。那么根据病因病种的不同，它就有偏重，那么我们举三个代表的方证：
第一是伤寒所导致的厥阴主证，我们讲的乌梅丸证。这个是发于伤寒，因此在阴阳错杂的时候，伤阳较重，伤阳重于伤阴，所以基本看不到什么养阴血的药，除了当归和蜜，而更多的是扶助阳气，所以伤阳较重，也就寒化较多就形成了典型的乌梅丸证。所以乌梅丸证虽然寒热错杂，但以寒为主，虽然阴阳两虚，却以阳虚偏重，所以有些医家干脆就把它当成厥阴阳虚方来用。但我们怎么知道厥阴有自身的规律而不完全取决于邪气的主导，你看它虽然寒邪为病，也会产生动火而挟热、伤气而兼血，寒气怎么会动火挟热呢，正因为肝为厥阴，就会引起相火为害，所以它在耗气的同时，也会有伤阴耗血、热化的倾向。那么它的现症表现，当然就是提纲证比较典型的表现，包括：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止。舌淡红苔薄白，脉细弦无力。这里我提出两点，脉象和舌象，他的脉象舌象没有什么太大的特殊性，可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示，什么意思呢，就是当你发现这个人有很重的热象的时候，比如说心烦口渴啊，汗出多，失眠啊，阴虚有热，是吧，那么看他的脉象应该有个相应的变化，多少应该有这个倾向，可是一看，咦，奇怪了，怎么没有变化，舌象脉象怎么没有体现，这种反差就提示我们是热中有寒，反过来也是一样，我们看病人寒很厉害，疼痛难忍，手脚冰冷，头上冒汗，满脸青紫，可是一看舌质，诶，它淡红的，它的脉象还不会沉细无力，还清晰可见，当然力度是不够的。翻过来讲，当你看到风气在妄动，好像又抽搐又抖动啊，它的脉应该很弦吧，一摸，怎么体会不出弦脉呢，这说明它实中有虚，所以有个反差在那里。那么它的治法特点就很有代表性，辛甘助阳、酸苦坚阴，酸收熄风，平调寒热。用药则以乌梅为君，黄连、干姜、附子、黄柏为臣，人参、当归、桂枝、细辛为佐，川椒、蜂蜜为使。这里我要提示一点，方子有着它的核心构成，你如果说加减经方，怎么才能不要随便加减，我觉得就是核心药物不要轻易妄动，周边药物就可以，比如小柴胡汤，它的核心药物是柴胡，第二圈是黄芩半夏，第三圈是人参，再之姜枣草；而乌梅丸的核心是乌梅，第二圈是黄连干姜，附子黄柏在外面，因为附子黄柏是牵涉到肾的，而黄连干姜首指中焦，这个肝气侵犯上下是以中焦为基地的，所以在症状中是以脾胃为中心的，因此我的想法，开方子开了乌梅黄连干姜，就是在用乌梅丸的思路了，然后再是根据它的虚实夹杂调整，气虚加人参，血虚加当归，热重加黄柏，寒重加附子。
第二个是温病厥阴主证——连梅饮/汤证。那么它的发病机理是温病传至厥阴，内外合热，本身外来之热邪，里头又容易热化，那肯定挟热伤阴是一个趋势，那么挟热伤阴之中也可以伤阳，但是比较轻，而甚至还会走极端，连寒象也会出现，连阳气都没有，但整个趋势是热化占主导，当然也可表现为阴阳错杂而热多寒少，就用连梅饮；而连梅汤来自温病，是纯热无寒，连梅饮是姚荷生老先生根据连梅汤的化裁，就是我们讲的根据厥阴病自身寒热错杂特点，在阴虚有热重通常见到阳气不足，夹有寒症的，就用连梅饮，它的药用变化关键是加了炮姜和人参，扶助阳气，他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻，清热而不败胃，这是比连梅汤更好的地方，所以我们以连梅饮为代表，那么它现证的特点是热化偏多，包括消渴，气上冲心，心中烦热不寐，饥而不欲食，大便时溏，手足麻痹。舌偏红瘦，脉细弦偏数。这个条文我们取得是《金匮要略》的消渴病篇，它的叫气上冲心，然后是下之不能止，治的是消渴病，而不是外感病，而这个消渴病是以阴虚偏多，以风热偏重，但是同样可以夹虚寒象，这个寒热并重很多见，特别是2型糖尿病，大量滋阴清热的药进去不行，它会大便拉稀，肚子发胀，会食欲下降，用这个就可以起效，所以它的特点呢，比较突出心中烦热，饥而不欲食，你说他阴虚火旺呢，他大便溏，你一试黄连阿胶汤，他就食欲下降，另外可以出现手足麻痹、体倦无力，这个在什么病中出现呢，在甲亢病人中会出现。那么治法上酸甘化阴，辛甘化阳，酸收熄风，酸苦泄热。而重点侧重在酸甘上，而辛味药比较轻。所以重点是酸收熄风，酸苦泄热。这个用药特点，老先生的经验是乌梅必须重用到八钱以上，就是24克以上。
第三个杂病厥阴主证——安胃丸证，这个它没有外感寒热的引导，所以它在寒热虚实错杂之中有着怎样的特点呢？特点是寒热偏向不重，而兼有肝气郁扰的现象。就是兼有肝气不正常的现象，这里包括气冲，也包括气陷，所以在杂病中它表现多的是气上冲，消渴反而不大，这在很多内科病中都有表现，这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证，它的特点是消渴不欲多饮(因为气滞)，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，食入即吐，胸脘胀满（肝气郁扰的现象），头晕肢厥。舌淡红苔粗紧，粗紧苔的病机就是气不能周行，脉弦关旺，这个脉象弦比乌梅丸证的要多得多，甚至关旺，就是关部偏大偏浮偏有力，我们讲这个脉象象个锥子一样，两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴，辛甘通阳，突出一个通字，这个辛味里头包括辛温和辛香，敛肝熄风，和胃降气。安胃平肝，它的代表药物就是川楝子，所以安胃丸中什么是君药，它不像乌梅丸就是乌梅为君，有些时候川楝子会占到君药的位置，但是通常我们认为乌梅川楝子同为君药，那么其他的也有调寒热虚实的，调虚的有人参白芍，调实的用青皮陈皮。
以上这是对类证的鉴别，从此我们可以看出乌梅丸的加减，我们如果能够把后世的方子联系起来，才能真正体会厥阴主证主方的临床应用。那么实际临床应用鉴于时间关系我这里不再展开讲了，建议大家可以查一下文献期刊看看，我这里也初步查了一下，我选了一些什么呢，就是条文中没有这个病的，如乙脑后遗症，因为发热期的时候往往清热啊平肝啊一派的凉药上去，到后面就出现虚实夹杂的情况；还有一个休克型肺炎，这个关于厥证我在研究生阶段曾看过有篇文章，现在一直没找到，很遗憾，好像天津哈尔滨黑龙江的杂志上的，谈什么呢，寒热错杂型休克，他认为就是用乌梅丸，这篇文章非常具有学习意义，可惜一直都找不到，那么这个休克型肺炎是什么意思，我们知道厥证有寒厥有热厥，在任何一个过程中会有寒热错杂的出现，这个时候乌梅丸可以上，在寒厥的发展过程中也会有热化的现象。那么还有很多跟肝风有关的，像惊厥、梅核气，还有很多跟气上撞心有关，像冠心病啊，我治疗一个冠心病很有意思，他一痛就心里烧灼得很，脸上发红，我就用连梅饮加上活血药，效果非常好。
那么还有特别值得重视的，特别是搞妇科的，在妇科的寒热错杂病中，你可以留意乌梅丸的应用，这个我老师用乌梅丸治妇科病真好，特别是出现崩漏而有寒热错杂的现象，采用酸收止血。
好的，讲了这么多，谢谢各位！

厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密.doc(50.5k)

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2015-02-06 08:11 浏览 : 12173 回复 : 56

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shaine 编辑于 2015-02-06 08:22

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shaine

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厥阴主风病机与乌梅类方活用
江西中医学院刘英锋
感谢各位给我这个机会来与大家共同交流经典理论与经方学习与应用的体会。那么厥阴病这部分是比较复杂的，我担心讲不好，怕说不透，但是又怕理论说多了，对实际不行，所以我想这样子讲：理论不多说，不说大家也能理解，案例大家花点时间看，因为一讲案例非常花时间，我这里有11个案例，每个5分钟，一个小时就过去了。我讲到相关的地方会点一下，这样就尽量压缩时间，然后大家事后花点时间看一下。那么我跟大家交流的题目是“厥阴主风病机与乌梅类方活用”。
那么为什么讲这样一个题目，因为我也是经方爱好者，读博士研究的是柴桂方，也是经方，那么选择乌梅丸可能性应该小一点，就我自己的学识来讲是相对比较熟悉，其实更大一方面我想是根据我们这个班的指导思想，这个班是“扶阳理论暨经方临床应用高级讲习班”，那当然要充分展示经方的临床应用。但是我想前面专家讲经方的应用一定讲得很丰富，特别是李可老先生讲的破格救心汤更是对四逆汤的重大发展，打破了很多禁区，为中医人增长了自信，在中医经典理论和经典方药的应用上是一个很大的亮点。但我想李可老先生为什么用得这么娴熟，除了他对方药的独到考证和运用体会以外，他一定有着一根轴，所以总结他的经验是强调扶阳，实际上李老是擅用附子，按道理是经方应用，但是从经方的应用中最后提炼出来的是扶阳理论，他的指导思想：“阳气不光有寒热虚实的变化，还有升降出入的变化。”这是我个人的理解啊，我理解他的独特性是阳气的升降出入理论，在这方面可以说李老对阳气病变的认识是独到的，特别是阳虚这一块，也有升降出入的问题。所以要用好经方，要由经验上升到广而用之从而形成一个学派或者学术格调，它就必须有理论指导，所以我这堂课就是讲我们怎么样来使经方的应用更具有主动性，大家都知道经方的应用非常广，例如乌梅丸我搜索了一下，79年至今有三百多篇乌梅丸的报导。但是怎样让经方的应用更加自觉性，而不是盲目使用呢？你用理论指导，只觉得它有用，会形成滥用，伤寒论现世以后确实解决了很多问题，但是也存在滥用的问题，所以才会有后代温病学的补充，这个就是温药滥用过程中形成的弊端。像李老擅用附子，我之前都是派研究生过来学习，这次我说我自己来，那么这个实际上是有理论指导的，可以这样讲，到目前为止扶阳理论实际上是弘扬了经典理论、经典方药少阴篇部分，当然它有了很多拓展，但它主要是凸显了少阴主方的广泛应用的重要性。按道理说少阴寒化证有是很简单的，但扶阳理论的推广远远不止于伤寒论的范围，杂病非常多。
乌梅丸只是六经的一个处方，如果我们推广其他处方呢，比方说小柴胡汤的应用，这个实际上已经成一定规模了，包括我们前面寒热错杂、宣发上焦的理论，实际上是解表法的衍生，所以我这里讲的就是跟这一块相衔接的，提出另外一个经方的应用，就是乌梅丸。乌梅丸跟四逆汤相比来说更为奇特，四逆汤是单边行，一边倒，只是辨真假要花点功夫，而乌梅丸本身就寒热错杂，其实还不仅仅是寒热错杂，它还有非常独到的地方，所以我今天想谈谈这个问题。在讨论经方的应用上，还有第三个问题，就是类似方证的鉴别。当我们用经方用得很好的时候，我们怎么样避免滥用，避免错用，核心问题就是疑似证的区别，其实这个在伤寒论里头是处处都讲到，张仲景讲主证讲辩证，还有一个讲疑似证，他就是怕你用错方了，比如说病形像桂枝，头不疼，项不强，就不是桂枝汤证；有些症状看起来是小柴胡汤证，用小柴胡不中，这个就是提出疑似证，当你先把疑似证鉴别好了，就不易出现滥用错用的现象，那就能更准确去用经方。我想经方的应用不单单是讲理论，还要结合疑似证的理解。这是我开篇讲的问题，联系到我们要讲的乌梅丸证，与上述相关的就有这三个命题供大家讨论，
首先一个就是厥阴主方，直接牵涉到厥阴病机的问题，就像小柴胡汤为少阳主方一样，当然也有讲小柴胡汤为少阴主方，这里头实际上是有些误解，时间关系这个我们就不做讨论，主流专家基本上是认定乌梅丸是厥阴主方，小柴胡汤为少阳主方，那么这两个方证可以说都是寒热虚实错杂，你说这两个寒热虚实错杂的区别是在什么地方。再进一步，乌梅丸治疗寒热虚实错杂，那我们知道半夏泻心汤也是临床应用非常广的，凡是消化科医生都对半夏泻心汤情有独钟，而它的区别又在哪里呢？它们两个都是寒温并补的方子，就是用寒药、用温药、用补药，这有什么区别。第三个是厥阴主方或厥阴主证，主方主证的第一位究竟是仅仅限于伤寒，还是能够走出伤寒，就像李老用四逆汤，他走出了伤寒，甚至于温病范畴，包括我之前的一个研究生，他在这边读书的时候，他就发现广东的名老中医很擅长于用温药治疗逆证，广东反而阴寒证或阳虚证很多，按道理来讲广东应该是温病应用比较多的地方，为什么伤寒用得多，那么厥阴主证主方是不是也是这么一回事，是不是也能在杂病中广而用之，当然事实肯定是有关的，近几天我用乌梅丸治疗伤寒之外的一些病变，妇科病外科病，这显然超出伤寒的范围，那么你超出了伤寒范围它的理论根据在哪里。是不是说厥阴主证主方是万病的主证主方，这是我们思想上的斗争，不然只能是被动应用，只能是蒙着头偶尔撞对了，只能在经验里头，不能形成规模。所以我们就这几个病机衍生出我们要讨论的问题。因为时间关系，我的想法是先给大家做个交代，然后根据时间来调整。
我的想法是尽管他们都牵涉到寒热虚实夹杂的问题，那么少阳柴胡证当然除了半表半里以外，厥阴病也牵涉一个表里问题，少阳主证尽管讲寒热虚实错杂，寒热都不是它的重点问题，它的重头戏是枢机不利，这是个什么状态，它是寒证还是热证，它本身就可以形成寒热夹杂，因为他枢机不能宣展，阳气不能宣通，没有阳气到达的地方就形成寒证，阳气堆积的地方就形成热证，就形成了少阳病的寒热夹杂，因此它治疗的关键也不在于用寒热，你说它的温药温到什么程度，生姜而已，寒药寒到什么程度，黄芩而已，这是苦寒药中最轻的，而它的君药更是柴胡，柴胡清热会比苦寒药强么，柴胡温散会比辛温药强么。因为它抓住病机的关键，是疏气转枢，通过疏通气机，使枢纽旋转起来，使寒热不均的现象变得均匀，就像我们南水北调一样，一通畅，这种偏差就没有了，这是少阳主证，也是它组方的技巧。
厥阴主证呢，好像看起来寒热虚实错杂很显著，它的主证主方是乌梅丸，为什么用乌梅为君药呢？乌梅既不是清热药的代表，也不是温热药的代表，为什么用乌梅呢，这第一个问题就让人很难回答，那么当然我这里先妄下结论，虽然有寒热错杂，也有虚实错杂，但是它有个非常独特的病机，就像少阳病有独特病机一样，它有肝风内扰的病机，这个我们后面会重点谈，在治法上，它除了寒温并用和攻补并用以外，它最具有特点的是敛肝熄风，这是我们这节课重点讲解的问题，这是回答第一个问题。
关于寒热虚实错杂的问题。第二个是与泻心汤的比较，寒温并补之方，两者均是，但是泻心汤的寒温并补重心放在辛开苦降，其实辛开苦降就是源于泻心汤，柴胡汤的衍化就成了泻心汤，差别就是去柴胡加黄连，生姜换成干姜，所以黄芩半夏开始已经辛开苦降，当然它不占柴胡汤的主导地位，我们讲占主导地位的仍然是枢机转送。但到了里证以后，它的重心就放到了辛开苦降，所以它针对的病机就是升降中枢，我们讲的升降中焦，而中焦的范围很大，肝胆脾胃，包括少阳这部分也是中焦地带，而它的重心是中枢，中焦的枢纽，这里怎么能体现到。我跟研究生讲课经常会提出一个问题，就是乌梅丸与泻心汤寒热并用，两个都可以治吐病，这两个有什么简要区别。因痞而吐利者为泻心汤，因先有心下痞导致该降不降，该升不升，用泻心汤；非痞而吐利者用乌梅丸，并没有心下痞甚，而乌梅丸并没有注重辛开苦降，为什么呢？开机的药没有，半夏泻心汤开机的药是半夏，而乌梅丸的重心是酸收辛散，首先它的君药是收，然后很多辛散药，那么这个酸收辛散起什么作用，它不是升降中枢，而是起到燮理阴阳的作用，就是调节阴阳之间的不平衡，这是第二个观点。
第三个问题就是关于厥阴主证主方的普适性，就是它究竟应用于哪些方面，我们的认识是这样，厥阴主证主方非伤寒独有，可以说现在典型伤寒不多，刚才韩教授讲的“我只看过一例典型伤寒”，其它都非典型伤寒，什么叫典型伤寒，真正的伤寒在医学史上称之为寒疫，那是具有大流行性，现在很少见，现在疫证多半是温性的，所以厥阴主证主方在温病与杂病里头都有。这个的理论基础是什么，它的基础是六经为人身唯有，就是说这个六经体系啊，不是说得了病才有六经病，我觉得学术上最幼稚的观点就是：六经病是外感疾病发展过程中的六个阶段，这个在临床事实的观察中确实是有相关性，但是因此把六经病认定为六个阶段，那就太局限了，为什么呢，因为六经病它不是一经一经表现出来的，或一日太阳二日阳明，或一日太阳二日少阴，那你说第二天就进入少阴，出现心衰，甚至可以由阴出阳，你说是什么阶段。它的核心问题还是六经生命体系受到邪气的干扰而产生异常的病变，这就叫六经病。那么既然六经为人身唯有，伤寒可以影响，那么温病杂病同样影响，当然不同的病对六经的影响程度有不同，如果没有这个差别，那就没有辩证方法的侧重，就像温病侧重于三焦与卫气营血辩证，但是你去看吴鞠通的《温病条辨》，离开了经方无法用方，你说“上焦如羽，非轻不举”的上焦病用什么方，病因不同方子就不同，病位不同，有在肺的，在心包的，你就得分，所以他不仅分经，还分得很细，不光六经，还分了十二经，当然十二经里面唯独太阳经没有用方，这个里头是存在一些思考，就说吴鞠通跟叶天士的比较还是差一个阶梯的。所以回头来讲，既然六经人身唯有，当然伤寒温病一样有影响，那么厥阴病不例外，这个时候我们用小柴胡汤也可以看到，或者四逆汤在温病的特殊阶段也会出现，你只要牵涉到这个病机，它这个症状就出现，那么它所不同的地方就是：病种不同，它的病因也有巨大的差别，而病因会主导它在六经传变中的寒热虚实的转化，伤寒会有化热，但是用药寒化跟热化都用；你说温病清热的方子多还是温阳的方子多，这个看得很清楚，温阳为主，所以有虚实转化规律，所以厥阴主证主方会有普适性，但是不同的病种会有差异。这是第三个论点。
　　