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【原创】【xiaolook个人贴】《伤寒论》《金匮要略》若干重要问题的探讨 [精华]

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xiaolook

肾脏内科

丁香园荣誉版主

1楼

这个帖子发布于6年零321天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

经方是中医的灵魂，仲景原著唯有反复阅读原典，广泛采集诸家所长，并长期实践验证方能有所突破。笔者浸淫其中多年，时有心得，但总不敢动笔。经深思熟虑，决定再次开帖，将我的见解陆续贴出。由于本人准备力争做成精品，故但落笔必有感而发，可能更新较慢，希望大家谅解。
此外，理不辨不明，也希望各路高人，广泛地进行质疑，赐教。
另外，由于是本人经方思想的全面整理，故以前发表的帖子，论文，书籍，也将在此一并归纳，整理，仅为体现个人思想完整性，绝无它意。特此说明。
此外，本帖中也可能涉及本人尚未投稿或正在投稿的论文，著作，故请各位慎勿转载，给大家带来不便之处，敬请谅解。

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2013-01-21 08:29 浏览 : 35447 回复 : 375

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xiaolook 编辑于 2014-06-21 19:57

• 丁香早知道 - 12.3 | 18岁女孩来做人流，只说了一句话主任崩溃了！

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xiaolook

肾脏内科

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17楼

重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系，复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病（六经）体系

一、温病的气分证，真的就是伤寒的阳明或少阳病吗？

胡希恕早期认为温病是太阳阳明合病，而在晚年则主张是阳明病。而在张锡纯的观点中，温病属于阳明病。实际上，这些观点都不能很好地解决临床和理论研究中遇到的好多问题。

首先，阳明为多气多血之经，而且“阳明居中，主土，万物所归，无所复传。”故阳明病最后的转归无非就是阳明腑实，一泻而愈。而温病则具有易于伤阴、耗血、动血、动风的特点，与阳明病的转归显然不同。而且，温病最容易从肺系起病，咳喘为常见，而伤寒论的白虎汤证，则并不以咳喘为主。麻杏甘石汤证有喘，但仲景却把它描述于太阳病，现在虽然也广泛用于治疗肺炎，但石膏和麻黄的比例，却需要较原方放大数倍（张锡纯主张10：1）。对于伤寒温病在临床表现上的差异，后人多从古今气候不同来解释，但此说实为勉强，因有是证则用是药，无是证则不用是药，古今岂有异乎？还有，温病气分阶段，常有逆传心包，既出现神昏、谵妄等表现，而伤寒阳明经证的白虎汤证则并无神昏、谵语等论述。温病初起，咽喉肿痛最为常见，而伤寒论三阳病中却无咽痛的描述，相反咽痛却出现在少阴病中。温病常有的热入营血的耗血，动血（包括西医DIC）,伤寒论中也鲜有描述。所有这些问题，都在临床中客观存在，每一个认真临床的人都能遇到。一些意图用六经通治伤寒温病的医家，遇到这些问题不是回避就是很难自圆其说。这种事实，客观上也促进了温病体系逐步脱胎于伤寒论而最终形成独立的体系。

二、古有伤寒论，近代有温病学，是否古今疾病谱的不同

于是，有人这样解释，他们说张仲景时代流行的外感病基本以外感寒邪为主，而我们现代遇到的外感病则还有一大部分是外感热邪导致的，即古今疾病谱存在很大的差异。但事实上说张仲景当时遇到的外感病疾病谱和现代外感病有很大差异的观点，我个人认为很难立得住脚。首先，比张仲景更早的《内经》时代，记载的外感热病都是以热为主的，说古今疾病谱有差异或许可能，说内经和张仲景时代就有那么大的差异则很难理解。其次，伤寒论是对外感病按中医症候的分类，不是按西医病原体分类，故从所有外感病的表现来看古今有如此大的差异以至于必须另外诞生一种辨证体系即温病辨证体系则更难理解。根据这些事实，我们只能得出：张仲景也观察到了温病，而且一定有充分的认识并有相应的治法和方药。清人不得不另起炉灶创造了温病学，只是他们对伤寒论的认识上出了误差。

三、融伤寒、温病及杂病证治为一体的六经辨证体系

故重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系，复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病（六经）体系，具有划时代的意义。

自古以来，就有一种十分盛行的一刀切观点，就是三阳病属实热，三阴病属虚寒，而且认为三阴病无表证。为了符合这个削脚适履式的认识，好多人不惜删改、移易经文，或对大量条文提出质疑。如，有人不承认少阴病篇的麻黄附子细辛汤为少阴病，而主张移到太阳病篇，理由是这是个表证。有人则认为黄连阿胶汤证也不应该是少阴病，因为这个是热证。也有人把太阴病中风移出去，认为太阴病是里虚寒证，不应该有表证。而阳明病的吴茱萸汤证，有人则认为应该移走，说阳明病是里实热证，怎么能有此寒证呢。总之一句话，就是顺我者昌，逆我者亡，只要不符合前面的提纲，我就移动你，质疑你。以移动经文为主，来使伤寒论适合其三阳主实热，三阴主虚寒框架的这一派，往往不太重视脏腑经络甚至有意忽略脏腑经络，称之为六经气化派。另有一批人，为了既能符合上述的“三阳病属实热，三阴病属虚寒，三阴病无表证”的框框，又能不移动经文，则大量采用脏腑经络学说来解释临床表现，“六经辨证”的提法也与此有关。因为有了脏腑经络的结构基础，则好多条文不移动也可以解释的通了，这就是所谓的脏腑经络派。

六经气化派和脏腑经络派两大阵营，学术观点存在大量冲突，各自著书立说，弘扬自己的观点。至今，这两大阵营的徒子徒孙，都一直在争论不休。事实上，我们细读伤寒论就会发现，上述提法都有不同程度的误区。笔者拟根据自己理解，提出自己新的六病辨证（六经辨证）观点：

太阳病

太阳病，以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲。人体阳气，源于命门（这个无所谓，命门学说成立以前，就不这样说了），气化于膀胱（把先天元气和后天水谷之精微深加工，变成卫气，循三焦而出于体表），循少阳三焦而出，卫护于全身体表，故称“卫出下焦”。而营气，则是脾胃运化水谷之精微，上奉心变赤而为营血，营与血共行于血液中，故称“营出中焦。”人体之表范围最大，阳气卫护最广，故称太阳。但同样由于人体表范围最大，阳气分布最广，战线拖的过长则消耗兵力也多，单位面积内的阳气反而薄弱了，故反而易受风寒之邪侵袭而恶寒。故有“太阳为寒水之经”的说法（这就合理解释了为什么阳气最大称太阳而反为寒水之经的问题）。体表受寒，卫阳能成功抵抗之则不发病。若正邪相争于体表而不能速去，就会出现以恶寒为主的太阳病。故此恶寒，必然是全身性的，而非仅头项。但“强痛”则重在头项，这里体现的是太阳经脉。脉浮，正好说明邪在体表。但这里需要注意，既然卫出下焦，那正邪交争，若邪气一路入侵进入卫气的出发地（下焦）膀胱，则膀胱气化必然失常，则成为太阳腑病，小便利者在血，小便不利者在水。由此发挥之，只要与机体阳气运行失常，或不足有关的水液运行障碍，均属于太阳腑病的范畴。而膀胱，实际上也是一个主持机体下焦气化的功能性范畴，而非指西医膀胱这个器官。西医的膀胱，在中医叫脬，只认为是一个储尿的器官，而无气化并产生元气的功能，二者不可混淆。这也就是为什么五苓散很少用来治疗真正的膀胱炎。

凡属太阳病，均可用汗法治疗，无汗者麻黄汤，有汗者桂枝汤，二者兼有而轻者麻桂各半汤，桂枝二麻黄一汤。表寒里热者大青龙，表寒里热轻证则用桂枝二越婢一汤，表寒里饮者小青龙，大致如此。但太阳病篇却有另外一种情况，就是虽有表证，有太阳病的症状，却不可用麻桂剂发汗，患者存在体内阳气，营血的严重不足。用伤寒论的话说就是“尺中迟，里虚，不可发汗，需表里实，方可汗出愈。”这种情况为阳气不足，实际上就是少阴病。少阴者，阴气（统指体内之正气，精微）不足，发表后营卫外泄则里气更虚，而产生种种变证如真武汤证。故少阴的表证，恰恰就是太阳病中禁汗的病症。其他如亡血家、疮家等同属少阴证，用阳和汤之类虽有麻桂但量少，同时却有熟地、鹿胶等扶正之品，正是疮家患太阳病的对症之方。所以说，少阴病没有表证是错误的，少阴病不用解表法也是错误的，而是不能直接用麻黄桂枝汤类解表，服用麻黄附子细辛汤（阳虚），小建中汤（营血虚）、阳和汤（精血虚）则是可以的。

阳明病

“阳明之为病，胃家实是也”为阳明病提纲，这里提到胃家实。胃家，统指脾胃及其气血。脾胃为水谷之海，气血生化之源，本身又容纳有大量的水谷。这里血液循环最丰富，运动（蠕动）最旺盛，故称为“多气多血”。外邪对阳明的侵袭，有在外和在内的区分。

在外，在阳明经络者，可表现为“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁”等症状。本证其实是照搬《内经》阳明病的描述。遵循内经可“汗而去之”的说法，采用葛根汤发汗解表的方法就可以治愈。本证之所以不用麻桂剂，是因为其巡行经络是足阳明胃经，唯有葛根可引入该经。此外，阳明经多气多血，热量也多，只有葛根甘寒解肌最为适合（脾主肌肉）。而方中也有麻桂者，因为三阳病在经，总的原则是汗而发之，故方中仍然有麻桂的内核。

在外，但不在阳明经络，而是热邪弥漫于周身内外者，即为阳明病之白虎汤证。本证之本质，是外邪从表入里，邪气已经不在皮肤腠理，而是进入了整个血液系统与体内最广泛的血液循环内之正气斗争，故表现为充斥表里之热。此时，由于体温调定点已经升高，且机体温度也上升到了这个高于正常的水平，产热和散热达到了新的平横，故患者表现为“汗出而不恶寒，反恶热”。这种情况大多属于感染性疾病的极期。此期之所以产生这样的病理表现，是由于感染因素导致体内大量炎症因子激活，特别是肿瘤坏死因子等，炎症因子的过度激活形成全身性炎症状态。那么治疗的目的，就是抑制机体过分亢进的炎症状态，使其达到适当的程度。用白虎汤，石膏、知母等，就有非特异性抗炎的作用，同时通过甘草发挥其类激素抗炎作用，而粳米则可使药物在消化道中呈粘稠状以使药物缓慢释放而延长作用时间。

极期病人，若是出现了出汗过多，甚至后背恶寒，脉洪大，则需提防过汗脱水导致低血容量性休克或感染性休克（前面白虎汤是脉滑，说明血容量是足的，这里脉洪大，则说明体温虽高，血管扩张，但血容量已经不足了）。这个时候，前面的方子中需加用人参，一方面益气固脱减少汗液的排泄，另一方面增强心肌收缩力，提高机体免疫力，以达到预防休克的作用（此即白虎加人参汤证）。

随着极期时间推延，稽留热的持续，患者胃肠内容物的水分逐步减少，就会形成燥屎在腹中的情况。其实燥屎并不都是大便，留在大肠的是大便，问题反而不太严重；留在小肠的，就称之为燥屎了。燥屎在消化道，其中的毒素会不断地被机体吸收，就会出现一系列中毒的现象。同时，胃肠固有神经系统由于其释放的神经递质和大脑中的神经递质在化学成分上极为接近，故肠内容物滞留产生的毒素作用于肠道固有神经，会导致肠道固有神经的功能紊乱，紊乱的胃肠固有神经功能伴随的递质释放紊乱，可影响大脑的正常功能，从而出现谵语的现象。因而谵语是有燥屎的标志之一，往往作为阳明腑实证的重要判断标准。此时，机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态，故全身大汗已经减轻，但由于燥屎毒素的不断影响，手足却出现阵发性出汗，即“手足戢然汗出”。这种情况下主要治疗原则为运用大承气汤通便泄热，方中大黄可以促进胃肠蠕动，同时可改善肠道血液循环和炎症状态（清热活血），厚朴、枳实双向调节肠道功能，具有消除胀满并促进大便排出的作用。而芒硝，成分为硫酸钠，又可提高肠道渗透压，增加大便内水分，使其变软而更易排出（咸寒软坚）。若大便不干而色黑，同时出现了神经症状（谵语，谵妄），则可能是肠道血液中毒素过多。其原因，一方面可能是肠道出血重新吸收后的中毒，也可能是整个胃肠微循环功能的障碍，此即为阳明蓄血证，需要使用桃仁承气汤治疗。方中大黄、芒硝泻下排出毒素，桂枝、桃仁活血化瘀清除瘀血以减轻对大脑的不良刺激，以达到改善中枢神经系统症状的目的。

阳明病中，有一条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。好多注家特别讨厌这一条，认为阳明病出现这一条，颠覆了他们坚信的阳明病属实属热的信仰，故必欲除之而后快。实际上，阳明病尽管多气多血，但外邪来犯，也不能说来犯的就只能是热邪呀。如果正好是寒邪，这个外邪正好犯到胃口这个地方了，正好这个人平素脾胃还有点虚，那就只能是吴茱萸汤了。多气多血只是相对的，并不一定要多到高热或燥屎的地步。也正因为多气多血，所以胃脘对寒邪有驱之外出的能力，才会食谷欲呕嘛。而且，食谷欲呕，说明阳明得谷气之助后表现为驱邪外出，不是阳明又是哪里？至于得汤反剧，属上焦的，在仲景原著中有两种情况，一种是栀子豉汤证，一种是瓜蒂散证，前者是热证，后者病位、病势均趋上，故得散寒下气的吴茱萸汤自然就会增剧了。

少阳病

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为少阳病提纲。这个提纲说明什么？正邪交争的位置不在表，在表则必然有恶寒，头项强痛等表现。也不在里，在里则必然存在大便结，小便赤，甚则谵语等情况。也不是充斥周身，充斥周身则出现表里俱热，汗出不恶寒的情况。那病位到底在哪里呢？有人说半表半里，事实上，这个说法最模棱两可，因半表则可汗，半里则可下，那少阳病半汗半下就可治愈，事实上张仲景明确提出少阳病禁汗、禁下。如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”可见，半表半里是站不住脚的。

事实上，少阳为阳气之通路，既非阳气之发源地阳明胃（多气多血），也非阳气之目的地太阳，而是在这个通路的半道上。这时候，阳气刚刚萌发尚未壮大而充分发挥功用，此时若为外邪所伤、所郁，则表现出少阳病。由于是阳气运行的半道上受邪，故其部位多变，表现多端，但唯一共同点是只能表现为局部病变而不能表现出全身病变。且阳气未出体表，半道受损，故体表与内部的孔窍便是最容易表现出症状的地方，口苦、咽干、目眩都是人体孔窍的部位出现了症状，故体现了这个特点而为少阳病提纲。那么少阳为何禁下呢，因为下法只能作用于肠胃，少阳病病位不在肠胃，一下则少阳之气来源处空虚，少阳之邪必然倒流入其源。如前太阳篇所说，营卫之源正在心（营血）胃（卫气），邪气流入于此则自然就“悸而惊”了。为什么不能汗呢，因为汗法作用的是阳气的目的地，少阳之气受邪，目的地的营卫之气本来就供应不充分，再一发汗必然津液更加不足，胃中干燥，则燥屎形成，就出现谵语和“烦而悸”了。

所以，少阳为半表半里不确切，应当说，少阳为“营卫之道路”

那少阳病到底如何治疗呢？根据表现不同，有两种方案。

如果表现为口苦，咽干，目眩等孔窍热象的，当用黄芩汤。为什么这里清热用黄芩而不用石膏呢？因为黄芩是清局部热的，无论是眼、咽，还是口的局部发热都可以清，少阳经的热也是局部，所以可以用黄芩。《本经》黄芩主“诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭”，可见该药主要是清热祛湿的功效，其作用重点在经络、脏腑，而非清全身性发热。这个方子里还有芍药，芍药《本经》云“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，可见，此药的特点是“除血痹，破坚积寒热”，正是治疗阳气和营血运行道路不通的好药。其治疗“寒热”的特性，正好用来治疗少阳之郁热。（在本经中，外感病的发热通称为“寒热”）。至于大枣“主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，显然是一方面助营卫之化源，另一方面其通十二经的作用，可以用来疏通少阳之道路。至于甘草，调和诸药，缓和药性，清热解毒诸功效，均在这里发挥一定作用。此外，少阳病也可表现为肠胃热的下利，这个与阳明病主要表现为热结便秘不同，也与太阴病表现为虚寒下利不同。也符合少阳病为局部热邪的特点，而黄芩的作用就是清热治疗”肠澼,泄利”，故也以本方主之。

另一种情况则是在口苦、咽干、目眩的基础上，出现了往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。这种情况，说明在少阳道路上，不但有了外感邪热的侵袭，而且影响到了津液的运行甚至形成了痰饮，并阻滞了气机的运行。关于往来寒热的机理笔者曾撰专文论述，简言之，即间断性的发热即为往来寒热。因为太阳病之发热，是持续性恶寒伴发热，阳明病发热是持续性发热不恶寒。而阳明腑实证，是间断性潮热，但不恶寒，且有明显的腑实证状。只有小柴胡汤证的发热，是间断性发热，其机理是少阳阳气不足，不能持续性抗邪于体表，故无法达到持续性恶寒发热，也不能充斥周身，故不能持续性发热不恶寒。只有当少阳阳气被阻，蓄积到一定程度，方可出现一次发热。若这次发热不能打通少阳道路，则转入无热期继续蓄积能量等待下次发热。胸胁苦满，默默不欲饮食，则是胸、胃中存在了气机不通的因素，并有了逐步向痰饮水湿发展的趋势。心烦喜呕，是少阳道路不通，卫气不降，少阳之邪火扰心的表现。故本证和黄芩汤证比较，是在其基础上出现了脾胃虚弱明显，气机郁结较重，有痰饮水湿形成趋势的特点。这个在其加减中也可看出“若胸中烦而不呕”，是痰浊主要在胸，烦则有化为痰热之势，而脾胃虚寒不明显，所以去降逆和胃化痰的半夏（针对作用点在胃，且性温），去温补的人参（因胃气虚较轻），加栝蒌实则化胸中之痰热，显然胸中痰热较原方为重。“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。”渴，是少阳之邪热伤津明显而痰浊较轻，故去化痰但温燥的半夏，加大人参用量补脾胃而助津液之源（药性四百味中有人参“止渴生津，调营养卫”的说法）。再加天花粉则一方面可中和增加人参剂量之温，又可生津止咳。“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”腹中痛，说明少阳之邪热侵犯部位较低，黄芩重在轻上焦之热，而芍药善于缓急止腹痛。有人会问，既然是少阳邪热，那用黄芩不也可以治疗少阳下利吗，说明也可以清肠中之热啊。其实，小柴胡汤证，总体上存在脾胃虚的因素，若芩芍并用，则二者均寒，脾胃阳气会受损，止痛效果反而不如单用芍药了。而在少阳热利则不同，肠道之热较重，二者并用完全可以。“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，胁下痞硬，是痰浊已经形成有形之物，故用牡蛎化痰而软坚散结，大枣利水可用，但去有形之物则非其所长，反而过甘易导致中满，故去之。“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”这种情况下，少阳本已不足之阳气受外邪所伤，不单没有化热，反而伤了阳气。阳气不能化水，小便不利，水气积聚，渐渐上凌于心，故出现心下悸。此时，阳气不足，切不可再用黄芩彻其热，加茯苓利水，则水下行而心君得救，心悸可宁。“若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。”这个不渴，是说，津液损伤不厉害，厉害就不能再发表了。外有微热，则不是指往来寒热，而是说有太阳病的发热恶寒，也就是存在太少合病的问题。去人参是因为不渴，中焦营卫之源不亏，加桂枝是解太阳之表邪。“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”这里的咳，说明痰湿正式形成于肺，导致肺气不能敛降于肾而上逆则咳。去人参、大枣、生姜，是除去一切中焦药，使肺气能顺利下降于肾。干姜温化肺中痰饮而为津液，五味子敛降肺中津液下降于肾，则痰饮可除，肺气可降，咳自可止。综合这些加减法，共同证实了一点，就是小柴胡汤证存在脾胃亏虚，气滞痰生的因素。所加的基本都与痰有关，所减去的则基本与脾胃的亏虚程度，少阳郁热的有无轻重相关。

2013-01-22 18:22

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xiaolook 编辑于 2013-01-27 17:10

• 兰州兽医研究所疑似布病群体感染，官方回应来了！

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xiaolook

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19楼

少阴病

“少阴之为病，脉微细，但欲寐”为少阴病提纲，可见少阴病实质是营卫俱虚极基础上同时伴有全身中枢神经兴奋性降低，抑制性增强。这种情况多见于老年或体虚者发生外感之后；或病原体毒力过强，迅速造成机体功能的整体性衰竭；或理化因素刺激，如吸入（摄入）强烈抑制机体代谢功能或抑制中枢神经的毒素以及严重冻伤等；或年老患者伴有严重大脑退行性病变者。总之，代谢的降低和大脑兴奋性的下降，是少阴病的主要特点。

若仅仅为上述观点，则大多数伤寒家还是可以达成共识的，因为这丝毫不妨碍他们在全身性虚弱的基础上再人为地加一个提纲中并不存在的“寒”。但存在争议的地方是，少阴病篇里固然有不少表现为“四逆”并使用附子干姜等温阳药为主治疗的条文，同时也大量存在描述虚性亢奋的条文，这些症候尽管均有“虚极”的因素为少阴病无疑，但他们却不表现为寒性的“四逆”，相反表现出一系列“热”的征兆如咽喉痛、吐脓血、便脓血、一身手足尽热等，或者表现为中枢神经虚性亢奋的情况如“心烦不得卧”。用药中也不乏寒性的方剂如猪苓汤、大承气汤、黄连阿胶汤等。因此，我们不能罔顾事实认为但凡少阴病就必须是里虚寒的四逆证，相反少阴病同样也是有寒、有热、有表、有里的。

少阴表证：

少阴表证即麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证，本证其实就是太阳病中下焦虚寒（尺中脉微）禁汗的病例。但禁汗是禁用麻黄汤发汗，并不是禁止用麻黄，麻黄加用扶正之药，就变成少阴病的汗法了。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病刚发，则外感之邪重，自身本虚之阳气尚未受到外邪之重创（相对于得之二三日而言），此时本着早期治疗的原则，采用麻黄附子细辛汤以期一举祛邪，从而保存正气。反发热，是说少阴病本属虚证，应当不发热（这里是指表证的恶寒发热），或者说结合后面的脉沉也不应该发热，那么反发热了，就说明确确实实是有表证了。而脉沉，则与表证不符合，说明卫气不能出表抗邪，出现阴阳不能相应的情况。故不能用常规的解表法如麻黄汤、桂枝汤之类，而应当使用麻黄附子细辛汤。方中麻黄发表，但伤阳最速，少阴本虚之人，再发汗则恐大汗亡阳，变为“汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证了。此时，减少麻黄剂量（麻黄汤中用三两，这里用二两），加附子振奋心肾之阳气，一方面卫气足则可一鼓而祛邪，同时防止过汗亡阳以致虚脱，乃一举而两得。本方中用细辛则大有深意，盖细辛色黑，能禀少阴肾中之阳气而行于太阳之经，散肺中寒饮而止咳逆，散头中寒湿而治头痛、鼻渊，散全身骨节中寒湿而止身痛，用于此证正不二之药。如张隐庵曰：“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，禀少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水府。水气相通，行于皮毛，皮毛之气，内合于肺。若循行失职，则病咳逆上气，而细辛能治之。太阳之脉，起于目内，从巅络脑，若循行失职，则病头痛脑动。而细辛亦能治之。太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓，少阴之气不合太阳，则百节拘挛。节，骨节也。百节拘挛，致有风湿相侵之痹痛。风湿相侵，伤其肌腠，故曰死肌。而细辛皆能治之。久服则水精之气，濡于空窍，故明目，利九窍。九窍利，则轻身而长年。”《长沙药解》则说：“细辛温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。其诸主治，收眼泪，利鼻壅，去口臭，除齿痛，通经脉，皆其行郁破结，下冲降逆之力也。”二人之注解，张氏重在细辛汲少阴之阴精而上濡于太阳，为从里出表，主升；黄氏重在细辛降肺胃之水饮逆气而下注于大肠膀胱，为从上到下，主降。综合二人注释，则可理解细辛升清降浊，表升里降的特性而成一循环。

而麻黄附子甘草汤，则是“得之二三日”之后的事了。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”少阴病本身阴阳两虚，得之二三日后，本虚之阳气受外邪消耗较多（和“始得之”相比），此时，发汗就要比始得时的力量要轻，否则阳气承受不了。本方去细辛，则麻黄没用细辛相助，发汗之力就减弱了些，因为前面说了，细辛能把少阴肾之阳气、津液上输给太阳经以供发汗。而加甘草，则更可缓和发汗之力，甘草缓和药性嘛。此外，甘草尚有补益作用，可以扶助正气，此外，现代医学认为甘草能增加水钠潴留，有助于保持血压、血容量的稳定，从而防止虚脱的发生。这里有一个疑问，“二三日无里证”，这个“里证”到底指的什么？是指少阴病的畏寒肢冷、脉微细、但欲寐吗？答曰非也，没有这些证，还不能诊断少阴病了呢。这里的里证是指胃肠的症状。有三种情况，一种是下利清谷，若出现下利清谷，则再有身疼发热，也得先救其里；第二种情况是少阴急下证，如果少阴病本身就阴阳极虚，若再兼有阳明热结于肠胃，则燥屎可迅速把仅存的阴津消耗殆尽，此时必须急下，而不能发汗再伤津液；第三种情况是严重的虚寒，发汗本来就容易引起虚寒腹满，若本身就有虚寒腹满，则发汗不宜。这三条，就是“二三日无里证”的真实含义。

临床中少阴病的发热，并不一定都是低热，也可到39-40度，但无一例外的是患者主观感觉却是明显的恶寒，而不感到发热，面色也是苍白的或戴阳的，很少有红赤。

少阴里虚寒证：

这个是最典型的少阴病，大家最熟悉也最没有争议。其发病的原因，就是肾阳亏虚，温煦无力，或复有寒邪入侵，直接伤及肾阳而未形成表证的状态。本证虽都属虚寒，但由于病位和病理机制侧重点的不同，可表现为以四逆为主的四逆汤证、一身疼为主的附子汤证、以阳虚水泛为主的真武汤证以及虚阳外越的通脉四逆汤证。

四逆汤证：见条文“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病本来就有脉微细，但欲寐，这里再出现一个沉，难道原来的微细脉是浮脉吗？显然不是这样的。其实这一条是说，少阴病，没有表证的时候，主方就是四逆汤。前面不是说过吗，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”；“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”这里是说，如果是少阴病，既不是“始得之”，也不是“得之二三日”，就应当用四逆汤。脉沉是正常的，不沉才是反常的，这句强调脉沉，就是相对于前面的这两条说的。

附子汤证：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”；“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”此二条为附子汤证。“得之一二日，口中和，其背恶寒者”若反发热，则为麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证，这里是背恶寒，说明患者要么没有表证，是纯里证，要么有表证，但属于外寒直伤心阳，故出现背恶寒。此时，温心阳是个主要问题。附子汤里附子二枚，比四逆汤多了一枚，再加人参，参附合用，则温心阳，补心气之力更强。在白虎加人参汤里，也有“背微恶寒”的说法，说明用人参是冲着这个来的。第二条，则是纯粹的阴寒疼痛证，属于阳气本虚，外寒入侵复伤其阳，肢体，骨节寒凝的表现。那么，一个因寒而骨节痛的疾病，用茯苓、白术、芍药又是何意？难道有证据表明这个因寒而痛的病与脾虚还是水湿有关吗？让我们看一段古文，《灵枢·周痹》：“帝曰∶善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰∶风寒湿气客于外，分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。可见，人体运行于机体之津液，受寒则会迫切而为沫，沫得寒则聚，聚起来的沫压迫肌肉分裂，就痛了。这个解释有点别出心裁，但倒也解释了用茯苓白术的机理。我也不知道有没有对应的现代医学机理，希望后来人去研究。至于用芍药者，一则取其柔筋止痛，二则取其通络和营，三则取其滋阴而配阳，四则取其助苓术利小便而通阳。

真武汤证：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。后加减法：若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”首先，这是一个肾阳虚的病症，故说少阴病。二三日不已，至四五日，说明病程较长了。病程长有什么问题呢？一个是阳气的损伤更严重，另一个是说明外感的可能不止是寒邪，也可能夹有湿邪，湿性粘滞嘛。三则，即使没用外来湿邪，阳虚日久，必然会影响水液的气化运行。故真武汤证主要涉及的是肾阳虚水液气化不利的问题。腹痛、小便不利是肾阳不足，水停下焦，膀胱不能气化，水湿阻滞膀胱气机所致。四肢沉重疼痛、自下利是水湿漫延于四肢，阳气又不足所致。而自下利，结合前面的小便不利，也是肾阳虚不能温煦脾土，小肠泌别清浊功能失司所致。故这个病整体上就是肾阳虚为本，阳虚膀胱气化不利，而导致水湿内停，同时火不暖土，脾主运化水湿的功能也出现了障碍。严格说，少阴、太阴的因素都有。那么治疗上，附子壮肾阳，苓术健脾利水，白芍的用意则与前附子汤相同，但在这里则更重在其和营利水。这个和营利水怎么讲，结合一点西医的观点，西医认为，要发挥利尿功能，首先要增加血容量，增加血容量则肾小球滤过增加。而增加血容量就需要毛细血管扩张，白芍缓急，有舒张平滑肌的作用，故可以通过增加血循环来达到利尿的目的。用生姜也说明真武汤证确实是太阴少阴合病，生姜在于从中焦源头上助卫气，以运寒湿。若单纯下焦的病变，是不用生姜的。加减法也是立足于水饮为患，若咳者，加五味半升、细辛、干姜各一两是温肺化饮；若小便利者，去茯苓，是因为小便利则邪有出路，加茯苓反而淡渗伤阳；若下利者去芍药，加干姜二两，太阴篇说“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，可见，对于胃气弱、下利的，需减去芍药。加干姜，则姜附并用，温脾而止泻；“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，是因为呕病位在上，属于胃脘停饮，生姜则可化饮止呕，附子入下焦，在仲景方中未有用于中焦止呕的先例。此外，呕多夹有标热，也不宜再用附子。（临床实践中，若确为阳虚，附子也可不去。）

少阴咽痛证（少阴经证）：

少阴咽痛证其实为典型的少阴经证，《灵枢?经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉, 上股骨内后廉, 贯脊属肾，络膀胱。其直者从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本。其支者：从肺出，络心，注胸中。”可见，咽喉为足少阴肾经的典型循行部位，若外邪侵入少阴，形成少阴经证者，首当其冲的就是出现咽痛。

“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”脉阴阳俱紧，说明寒邪束表，反汗出，则非太阳伤寒明矣，因太阳伤寒当无汗，这里汗出显然是里虚已极，阳不能敛阴所致的后果，自然就是少阴伤寒了。“法当咽痛”，说明寒伤少阴经，“而复吐利”则也是少阴阳气受损，不能敛阴的明证。与前汗出同。

“少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”这条也是少阴经证，足少阴经“其直者从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本。其支者：从肺出，络心，注胸中。”少阴经受邪，则咽、胸、心等部位均出现症状，从而有咽痛、胸满、心烦等。但少阴病为阴阳两虚，此条则是阴伤较明显的从阳化热证，此下利为阴虚热利，咽痛为阴虚咽痛，胸满心烦为少阴虚热所扰。故以猪肤血肉有情之品，又禀寒润之性，以清之、润之、养之、滋之，最适合于少阴真阴不足之虚热证。《长沙药解》："猪肤，利咽喉而消肿痛，清心肺而除烦满。伤寒猪肤汤治少阴病下利咽痛，胸满心烦者，猪肤、白蜜清金而止痛，润燥而除烦，白粉涩滑溏而收泄利也。肺金清凉而司皮毛，猪肤善于清肺，肺气清降，浮火归根，则咽痛与烦满自平也。"

“少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”二三日什么意思，就是说得了少阴病有两天了，才开始出现咽痛，二三日说明外邪逐步轻了，正气耗伤则多了，还有伤阴化热的意思。所以，这个证当从少阴经证，阴虚有热毒所致咽痛来理解。甘草《本经》讲：“主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒，久服轻身延年。”本方中用它主要是取其治疗“寒热邪气，解毒”的作用。而且甘草甘而可补，也适合与少阴病阴阳两虚的特点。桔梗汤则是桔梗加甘草，《长沙药解》认为：“桔梗味苦、辛，入手太阴肺经。散结滞而消肿硬，化凝郁而排脓血，疗咽痛如神，治肺痈至妙，善下冲逆，最开壅塞。桔梗破壅塞而行**，生甘草泻郁热而清肺金也。”

“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”本病咽喉炎症较重，估计属于扁桃体重度肿大，脓肿之类。本方以半夏散结排脓，是扁桃体三度肿大堵塞气道时唯一的内科手段，用苦酒（醋）作为溶媒，同时有收敛兼杀菌之效，鸡蛋清含卵白蛋白等多种成分，能在粘膜局部形成保护膜。在不用外科切开排脓及没有抗生素的时代，这个方子可以说是非常有创造性的。

“少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。”本证可以说是少阴经证中唯一的寒化证，属于寒邪直接侵袭少阴经咽喉部位引起的病症。本方以桂枝散寒，半夏开结，故可治疗少阴咽痛。

总观少阴咽痛诸条，我们可以得出如下结论：一、在张仲景看来，咽痛就是少阴经病，而不是后世认识的肺系的病变。张仲景用桔梗、甘草、半夏之类，也是从少阴的角度来使用的。二、由于少阴病具有阴阳两虚的特点，故外邪从阳化热和从阴化寒二者都有，故咽喉痛也就有寒有热。但少阴以虚为主的特点，决定了治疗咽痛，特别是热化证，要特别注意以清润滋养之品为主，而不是采用膏、知、芩、连之类针对实证的药物，因此使用了猪肤、鸡蛋清等血肉有情之品。总体而言，少阴病血肉有情之品使用是最多的，如人尿、猪胆汁、阿胶、鸡蛋清、鸡子黄等，可见，病到少阴，确实是真阴已亏，滋养真阴的治法早在仲景就有这个趋势了。张景岳重用熟地峻补肾脏真阴，可以说是师仲景法而不泥仲景之方的典型代表。三、少阴经证之咽痛可轻可重，由于仲景经方体系中，并无肺系疾病导致咽痛的提法，而是一概归结于少阴，故咽痛就是外邪侵袭少阴经的症状之一，既可见于初起，又可见于久病，并不一定要必然理解为肾阴亏虚，阴虚火旺，而是也包括外邪所致的表证、实证。

少阴热化证：

猪苓汤证：

“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”本条是少阴病下利六七日后，伤阴化热，同时出现水饮内停的现象。在这一条中，我非常在赞同刘渡舟老先生说法，故直接引用之：

“这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。‘少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者’，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不居。猪苓汤证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第236条：‘若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。’已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。猪苓汤‘泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。’这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。”

这里要说明的是，本条的心烦不得眠是水热互结，热饮扰心所致的，与黄连阿胶汤肝火扰心不同。

少阴三急下证：

少阴三急下证，本质上就是少阴病基础上的阳明腑实证。因为少阴病阴阳两虚，故一旦出现阳明病，则要比单纯的阳明病危急的多。阳明腑实证的主要危害是伤耗津液，在单纯阳明病，由于阳明为多气多血之经，故出现腑实证有时可以下不厌迟（除了阳明三急下证）。但一旦少阴病出现阳明腑实证，则阳气阴精本已虚极，若有燥屎片刻之间即可将津液耗尽而人亡，故少阴病只要出现腑实证就一定是急下证。

“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”这一条类似于《内经热论》中少阴经病的描述：“五日，少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”得之二三日，是已有一定病程，存在一定的化热伤阴现象，此时，出现口燥舌干，则为少阴热化证无疑。内经说“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”，根据内经逐日传经的表达习惯，自然少阴热化证，是要用下法了。但笔者认为，是否一定用大承气汤则未必，若确认有燥屎，则必须大承气汤。若以胃中燥热为主，调胃承气汤可用。如“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，此条实为少阴病，最后出现胃气不和，谵语的，就采用了调胃承气汤来治疗。

“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”这一条，是燥屎结于肠胃，少阴津亏不不能函木，引动肝脏龙雷之火冲逆。龙雷之火因燥屎阻隔而不得越，故冲击心胃则心下必痛，火迫肝之真精外泻则自利清水，色纯青。此万分危急之证，故急下之。（可能为西医完全性肠梗阻）、

“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病六七日，真阴伤耗已甚，若再加腹胀，不大便，则为腑实证无疑，故急下之。

从这些条文可以看到，主张少阴病必为虚寒证是没用道理的。从提纲可以看出，脉微细，但欲寐只是一种精气虚极的状态，而且是阴阳双虚。这时候，阴虚为主要矛盾还是阳虚为主要矛盾必须分开，若只能认识到阳虚而认识不到阴虚，显然是不够的。

少阴病便脓血证：

“肾者，胃之关”，又说“肾司二便”，少阴病本为阳气阴精亏虚，下利日久则阳损及阴，血络受损，加之肾虚滑脱不固，就会出现便脓血的现象。

“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”本条就是肾阴阳俱虚，固摄无力，大肠滑脱而便脓血。以赤石脂固摄下焦，干姜温摄中焦，粳米留恋水谷，共奏温涩固脱之功。

“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。”本条腹痛是肠中阴血受损，营络不和所致，小便不利，是大便滑脱，津液不足之故。故以桃花汤固摄大便，填镇下焦，则腹痛可愈，脓血可止，小便可通。

“少阴病，下痢便脓血者，可刺。”，本条便脓血，以化热较重，故可刺。

少阴病厥阴机转证：

少阴病厥阴机转证，是本人的一个新提法。因为本类症候中的大部分条文，历代注家均感到一定程度的费解，解读起来也总有牵强之感。本人经过深入研究，发现少阴病的本质为心肾精气亏虚，在此基础上，复感于邪而形成寒化证或热化证。无论是寒化还是热化，发展到一定程度就能引起厥阴肝木的变化。而厥阴肝木的变化，包括肾虚水不函木，肾寒迫肝导致肝气抑郁，或肝气循冲脉上逆，或引动肝脏所藏龙雷之火循冲脉上冲胃心胸，甚至彻底弥散于外（面色赤，身反不恶寒，而里寒下利清谷）。总之，少阴病存在厥阴的机转是自然衔接的，阴极化阳是宇宙的客观规律，肝所藏相火来源于命门，为全身阳气的根本，若为寒邪所迫过甚，则非常容易突然暴发而变为热证(如黄连阿胶汤证)或寒热错杂症（肾寒而肝热，如白通加猪胆汁汤证）。若化热不甚，则表现为肾虚肝气郁结证或肝气上逆证（四逆散证），也有肝肾同时受寒而变为肝寒上逆心胃证（吴茱萸汤证）。但由于少阴病厥阴机转证肝气冲逆的共同途径是冲脉，故其表现往往以胃心胸的冲逆为主（正中线），而不同于少阳病的胸胁部（侧胸部）。从化热的程度来说，少阳病为嫩阳，故热轻，而少阴厥阴机转证之火为命门三味真火所化，为龙雷之火，其热暴烈，常需苦寒直折。少阳病之热，尚未完全入里，而少阴厥阴机转证之热，则完全为里热勃发，故现一派里实热证表现。从本虚来说，少阳病多兼脾虚，故常用参、姜、草、枣；而少阴病厥阴机转证则多兼肾虚，肾阳虚则当用姜、附回阳救逆，阴虚则当用阿胶、鸡子黄滋养肾阴。无论是少阳还是厥阴，均为肝火不宁于本宫，故芍药养肝敛肝之品，则二者多共用。

吴茱萸汤证：

“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”本条，是在少阴病的基础上，出现了吐利（少阴病本身就可下利，本证的特质主要是吐），手足厥冷，烦躁欲死。手足厥冷，显然并非单纯少阴的原因，还有肝气冲逆的因素。本条的特点是，脾肾阳虚基础上，出现了明显的肝气上逆，而非肝火上逆。由于厥阴上逆的途径主要是冲脉，故肝气上逆的适合，上冲心胃，就会有吐和烦躁欲死的感觉。本方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成，吴茱萸疏肝散寒下气，正好对治肝气夹寒之冲逆。人参、生姜、大枣益胃气，令脾胃气壮则可抑制肝木之克制太过，生姜尚有止呕辟秽之功。本方不用甘草者，因甘草性缓，反易影响吴茱萸下气之速。

四逆散证：

“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散证条文仅见于此条，四逆散之组成为柴胡、甘草、枳实、芍药各等分。此症历来争议很大，首先是本条没有明显的虚寒证，却有大柴胡汤的部分药物，所以，在那些认为少阴病必须是全身性虚寒证的人眼里就无法理解。他们大多认为此症是厥阴病，应当放到厥阴篇中，而之所以放到少阴病篇，是因为开首有四逆二字，是用于和少阴病四逆汤证做鉴别诊断。其次，本证的四逆究竟从何而来，若是阳郁厥逆，热深厥深，则内热当极甚，岂是如此区区四味药所能治的。若是因寒而厥，也存在药证不符的问题。此外，若将本条放到厥阴篇，也有好多费解之处，厥阴病基本都是肝体（阴血）亏虚，肝气或肝火上逆，又岂能使用柴胡之升散。伤寒论全篇，柴胡除了此处外，仅用于少阳病，在厥阴病和少阴病中使用，则实属费解。

其实，运用我们前面对提纲的理解，则可以一以贯之很好地解决这个问题，正象《内经》所说的“知其要者，一言而终。不知其要者,流散无穷。”我们前面说过，少阴病提纲“脉微细，但欲寐”代表的是全身性的虚弱状态，并不一定必然表现为寒象。少阴病四逆散证，首要病理基础是少阴心肾阳气阴精的亏虚。心肾阳气不足则不能化水，寒水抑郁肝木，木郁而不达，肝气内郁，上下冲逆，而出现诸证。“四逆”是心肾阳虚而外寒之证；“或咳”是心阳不足不能化水，水停于肺，肝气向上冲逆于肺，水气互相冲击而咳作。心“悸”者，是心阳不足而水气凌之，肝木欲救心火而为寒水阻隔，故屡屡上冲，而动悸作矣。小便不利者，肾寒郁肝，肝欲通之而不得，故膀胱气化失常而小便不利。腹中痛者，同样也是肾寒郁肝，肝气在中冲击而不达，故痛。泻利下重，同样是肾寒郁肝，肝木不达，则大便不畅而下重矣。四逆散方，柴胡“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，正是上下内外疏通肝气之妙品，上开通心肺之气，下疏通肠胃膀胱之气，外畅达于四肢。枳实降逆气，芍药敛肝气，二者合用，则肝气之冲逆可缓，肺、胃、肠、膀胱之气得降。甘草居于中焦，助脾则木不得乘之，缓急则冲逆亦缓。四药合用，逆者降、郁者散、亢者平、急者缓，则四逆、咳、悸、后重、腹痛、小便不利皆能受益。咳者，加五味子、干姜，温化肺中寒气同时可敛降肺气及肾，故可止咳。悸者，为心阳不足肝气冲逆，加桂枝温通心阳，兼降逆气。小便不利者，加茯苓是助膀胱气化而利小便也。腹中痛者加附子，是取附子散肾中之寒而肝气得以舒畅，腹痛自愈。泄利下重者，是肠道气机被郁，薤白散寒邪而畅气机，故后重可除。总观四逆散后所加减诸药，要么是散寒邪，要么是畅气机，这也说明本方证的病机是肝气为肾寒所郁。

白通汤及白通加猪胆汁汤：

“少阴病，下利，白通汤主之”；“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。少阴病，本来就可以出现下利，四逆汤即可治之。后条中说，下利脉微，说明这个白通汤证伤阳气比较重。因为少阴病提纲是脉微细，微细特别是细说明这个脉触指还是分明的，到脉微，就更严重了。这里用白通汤，主要是附子生用，加葱白，去甘草。附子生用则力大，加葱白，《长沙药解》说：“葱白味辛，气温，入手太阴肺经。回脏腑之利泄，起经脉之芤减，发达皮毛，宣扬郁遏。”又说：“治少阴病，下利。以寒水侮土，清气下陷，而为泄利，姜、附温水土之寒，葱白升清气之陷也。”去甘草，则是不欲其甘缓而求速效也。

病人服用白通汤后，若下利不止，还出现了厥逆无脉，干呕，烦，这是什么情况呢？其实是出现了由少阴病向厥阴病的进展。少阴寒化证，脾肾阳虚，下利，虽然是阳虚，但下利同样会导致脱水，潜在有伤阴的可能。到了脉微的时候，就是阴阳俱虚了。仲景在遇到这种阳不敛阴导致的阴阳两虚时，总是先温阳以救阴。如桂枝加附子汤治疗漏汗，甘草干姜汤治疗吐逆等，因为有形之阴不能速生，无形之阳应当急固。在本条中，下利脉微服用白通汤也是为了固阳以救阴。但在这些病例中，却出现了特殊的情况，即虚寒下利，暴下伤阴的后果是导致水不函木，在受到白通汤温热药的引发下，肝火突然暴发，从而形成了脾肾虚寒，下利不止，而肝火内发的情况。暴发之肝火，受脾肾之寒的束缚，不能散发到全身，而只能循冲脉从胃口微微上冲，从而出现干呕，烦。这时，上热而下寒，寒热之气不能交融，则出现下利不止，而同时厥逆无脉了。所以说，白通加猪胆汁汤，其实就是个厥阴病。那么，白通加猪胆汁汤，也就具有了治疗厥阴病上热下寒，胃热肠寒诸方的特点，即寒热并用。方中白通汤温脾肾之寒以止泻，猪胆汁清肝胆之热以制上亢之肝火。同时猪胆汁属血肉有情之品，可峻补暴下所亡之肝肾真阴，又有滋阴以配阳之义，人尿则含有多种激素，且可大量补充电解质。唯有此品方可治疗暴下亡阴之脉绝，又非一般草木寒凉之品可比。由此条也可发现，治疗厥阴病，除寒热并用之外，直入肝脏，峻补肝脏本身阴血的药品也必不可少，如乌梅丸之乌梅，当归四逆汤之当归等。

通脉四逆汤证：

“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”下利清谷，里寒外热的，并不一定是通脉四逆汤证，在太阳病“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”条中，下利清谷用的是四逆汤，而不是通脉四逆汤，原因是这一条下利清谷由误下而来，下利清谷太阴病的因素多，少阴病的因素少。而少阴病通脉四逆汤证，则完全是少阴病，而且病情还很重，还出现了手足厥逆，脉微欲厥的现象，这时，就必须用通脉四逆汤了。通脉四逆汤与四逆汤比，附子，干姜量都要大，故回阳救逆的作用更强，适合于这个手足厥逆，脉微欲绝的下利清谷。这里头“身反不恶寒，面色赤”争议比较多，焦点在于到底是真热还是假热？历代注家多从阳气极虚，虚阳外越来解释，这从通脉四逆汤姜附量大的角度似乎可通，但从后面加减上来看，面色赤加葱，则仍然是发表剂，而不具有潜阳的作用，似乎不好解释。此外，还出现了咽痛加桔梗、腹痛加芍药、呕者加生姜的，这些也显然与虚寒重症，虚阳外越甚至回光返照的危急情况不符。在这一条中，胡希恕老先生是根本否认的，认为方不对证，葱白不能加，甚至所有的加减法，胡老都不承认。其实，通脉四逆汤证不一定要用虚阳外越来解释，而是暴下亡阴，真阴不能制阳，而出现面色赤，不恶寒，即是一个阳损及阴的阴阳两虚证。也就是说，白通加猪胆汁汤证，是阴损所生之肝阳，上冲心胃，故以猪胆汁、人尿清之润之。而通脉四逆汤证，则阳气已经出表，上浮于面，就可以用葱白直接透热。前述的虚阳外越说，则多主张利用葱白破阴回阳之功。腹中痛加芍药，是由于阴阳两虚，脾络不荣，故以芍药敛营柔筋止痛。呕者加生姜，是取其止呕之专功。咽痛者，加桔梗，是因为桔梗为少阴咽痛之正药，去芍药者，是因其酸敛之性，不利于桔梗透达咽中之邪。利止脉不出者，是暴下过度营卫已竭，故去桔梗之升散，加人参以益营卫之源，令脉气得复。

黄连阿胶汤证：

“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴病，二三日以后，真阴渐伤，水不函木，厥阴风木化火，上扰心胸，故出现心中烦，不得卧。所以，本证也是少阴病向厥阴病转化的一个阶段。方中黄芩清肝胆之相火，黄连清心火，所谓实则泻其子，泻心则肝火得清。芍药敛肝柔肝，以养肝之体而防其化火。阿胶由阿井之水煎成，陈修园说：“此清济之水，伏行地中，历千里而发于此井，其水较其旁诸水，重十之一、二不等。…以之制胶，正与血脉相宜也。必用黑皮者，以济水合于心，黑色属于肾，取水火相济之义也。…又取阿水沉静之性，静以制动；俾风火熄而阴血生”。故用本品，能养血、补肾、潜阳。鸡子黄血肉有情之品，养肾阴而潜阳，《伤寒溯源集》称其：“气味俱厚,阴中之阴,故能补阴除热”。《医学衷中参西录》言“鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣”。鸡子黄现代认为主要含卵磷脂，至于是否含肾上腺素，则不得而知。即使含有肾上腺素，但口服是否有效也难说。但本品服用时不能煎熟，而必须生搅入药汁中而形成半生不熟的状态，说明是要保留其生物活性物质，到底是副肾髓质还是卵磷脂起作用，还是别的物质其作用，还留待将来研究。但毕竟，鸡蛋是可以孕育生命的，所以用于治疗生命垂危的少阴病，或许有其特殊的作用。

按：少阴病厥阴机转证，是一个重大发现，一方面补充了厥阴病条文过少，无法完整阐述出厥阴病本质的问题；另一方面为少阴病向厥阴病的转变提供了脏象学和病机学的依据，使二者成为一个动态的整体。更为重要的是，这种病机转化的理念可以用于理解大量的杂病如类中风、奔豚、惊怖、吐脓等，此外，这一理论的出现也解决为温病学尤其是伏气温病的六经归属问题带来曙光。

2013-01-22 19:09

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xiaolook 编辑于 2013-01-27 18:35

• 2019 年度丁香十佳病例入围榜单出炉！你的病例上榜了吗？

楼主

xiaolook

肾脏内科

丁香园荣誉版主

热

3楼

厥阴病被称为千古疑案，意指厥阴病条文遗失或多，又有厥利呕哕篇附入其中，故主证，病机，主方皆不可明。事实上，厥阴病之本质，即为少阴病阴寒太甚，阴极阳生，肝脏所藏龙雷之火奋起，循冲脉上逆以救心的现象。其火不在阳明胃，故不可下，不在太阳表，故不可汗。不在气分，故不可用白虎。太阴，少阴之寒尚存，故亦不可清少阳之火。其治者，清循冲脉上亢之火，散太阴、少阴之寒，养肝血以涵养将军之官，再加平冲之品如桂枝之类是其治也。厥阴之病位多在冲脉正中，少阳之病位多在两胁。厥阴之火，为自身阳气为寒所压迫之反激。而少阳之热，为表热入半表半里。故所谓奔豚、惊怖、吐脓、火邪，均属厥阴病范畴。太阳病，凡下之惊恐者，大抵都是激动冲气而已。由此反观，龙骨牡蛎，当为收敛冲气之品

2013-01-21 10:29

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xiaolook 编辑于 2013-02-09 00:43

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